医疗事故赔偿范本通用版

甲方：_____ _______________(医疗机构)

乙方：______ ______ ______________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：_____ _______________年龄：_______________性别：_______________籍贯：_______________住址：_______________

身份证号：_______________住院号：_______________

疾病诊断：_______________

治疗结果：_______________

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_______________

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费：_______________元

2、误工费：_______________元

3、住院伙食补助费：_______________元

4、陪护费：_______________元

5、残疾生活补助费：_______________元

6、残疾用具费：_______________元

7、丧葬费：_______________元

8、被抚养人生活费：_______________元

9、交通费：_______________元

10、住宿费：_______________元

甲方 ___________

乙方 ___________

_____年_____ 月 __________日